7. - l'ASSISTENZA PSICHIATRICA
Le leggi che regolano la psichiatria in Italia sono:
- La legge 180 del 1978, legge nazionale di riforma psichiatrica (che ebbe come scopo principale quello di chiudere i manicomi) e gli art. 33 e seguenti della legge 833/78 in cui i contenuti della legge 180 sono stati incorporati. ll Progetto Obiettivo “Tutela della salute mentale 1998-2000” (Dpr. 10/11/1999), che ridefinisce i criteri per l’assistenza psichiatrica sul territorio e dalle “Linee di Indirizzo per la salute mentale” approvate con l’intesa del 20 marzo 2008 tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano. Si tratta di “atti di indirizzo” e non di una legge. Essi indicano le strategie di intervento mediante i Servizi Psichiatrici e Socio Sanitari congiunti e le tipologie di strutture che sarebbero necessarie.
Mancano però le norme obbligatorie che solo una legge vera e propria può rendere tali. - Le leggi psichiatriche regionali che non possono essere in contrasto con la legge nazionale:
- ll decreto legislativo 502/1992 all’art. 14 afferma che “il direttore sanitario e il dirigente sanitario del servizio (o dell’ospedale, ndr.), a richiesta degli assistiti adottano le misure necessarie per rimuovere i disservizi che incidono sulla qualità dell’assistenza. Al fine di garantire la tutela del cittadino avverso gli atti o comportamenti con i quali si nega o si limita la fruibilità delle prestazioni di assistenza sanitaria, sono ammesse da parte dell’interessato, dei suoi parenti o affini, degli organismi di volontariato o di tutela dei diritti accreditati presso la Regione competente, osservazioni, opposizioni, denunce o reclami in via amministrativa, redatti in carta semplice, da presentarsi entro 15 giorni dal momento in cui l’interessato abbia avuto conoscenza dell’atto o comportamento contro cui intende osservare od opporsi. Tali opposizioni vanno indirizzate al Direttore generale della ATS o dell’ASST che decide in via definitiva o comunque provvede entro 15 giorni, sentito il Direttore sanitario”.
La procedura suddetta impedisce di procedere per via legale. - D.P.R. 14/1/1997 che approva l’atto di indirizzo e coordinamento in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private.
In Lombardia vige la legge regionale 15/2016 a completamento della legge 23/2015 di riforma della Sanità Lombarda con un articolato specifico in tema di salute mentale (In APPENDICE è riportato il testo della legge)
Vengono qui di seguito descritti i tipi di strutture oggi previste ma non sempre pienamente realizzate sul territorio sia per mancanza di fondi che per ideologie diverse.
7.1 - I SERVIZI DEL DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE
a) DSM - Dipartimento di Salute Mentale
Il DSM rappresenta l’assetto delle strutture proprie dell’Assistenza Psichiatrica della ATS- Agenzia Tutela Salute.
E’ dotato di strutture ospedaliere, ambulatoriali, domiciliari, residenziali e semiresidenziali. E’ diretto da un Direttore, il quale assicura il coordinamento fra le articolazioni organizzative ed è responsabile di tutte le attività svolte dal Dipartimento nonché della gestione delle risorse assegnate.
Il budget del DSM viene stabilito annualmente dal suo direttore con la direzione generale dell’ATS, sulla base di indicazioni regionali e in funzione degli obiettivi prefissati, previa valutazione dei risultati raggiunti. In proposito va precisato che, nonostante l’assenza di una precisa indicazione nel Progetto Obiettivo 98-2000, in sede di stesura della norma il Ministro della Sanità e le Regioni si sono assunti l’impegno formale di destinare almeno il 5% del Fondo Sanitario Nazionale per le attività dei DSM.
E’ opportuno rivolgersi sempre al DSM del proprio territorio
b) Carta dei servizi
La Direzione del Dipartimento provvede alla stesura e relativa diffusione della carta dei servizi della ATS di appartenenza per quanto riguarda la parte inerente i servizi di salute mentale. La carta dei servizi comprende come minimo:
- La descrizione delle strutture presenti, con modalità di accesso e orari;
- La descrizione delle priorità del DSM e delle principali attività svolte;
- L’indicazione dei responsabili;
- Le modalità di segnalazione dei reclami e l’impegno a dare loro risposta.
(Si rammenta che, secondo quanto previsto dall’art. 2, comma 3 della legge 241/90 e s.m.i., e, dall’art. 328 del codice penale (come modificato dalla legge 26 aprile 1990 n. 86), la risposta scritta deve pervenire entro il termine di novanta giorni dalla data di ricezione della richiesta)
- L’indicazione dei tempi di attesa prevedibili;
- I costi per gli utenti;
- L’impegno dei DSM a stabilire rapporti di collaborazione con le associazioni dei famigliari, degli utenti e di volontariato.
c) CSM (CPS – Centro Psico Sociale)
E’ una struttura sanitaria che svolge attività di assistenza in regime ambulatoriale e domiciliare a favore di pazienti psichiatrici adulti.
E’ la sede del progetto terapeutico individuale e degli interventi psicofarmacologici, psicoterapeutici e socio-terapeutici ambulatoriali, nonché il centro organizzativo degli interventi a domicilio e nelle comunità alloggio; collabora al “progetto terapeutico” dei propri pazienti ricoverati nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura e nelle Comunità Terapeutiche.
Collabora con l’Organizzazione Distrettuale e con i Medici di Medicina Generale.
E’ il primo interlocutore della popolazione ed è il luogo in cui sono espresse le domande di assistenza provenienti dalle singole persone o dal loro entourage familiare, professionale, sociale e scolastico. Eroga prestazioni di accoglienza, visite specialistiche, colloqui psicologici, presa in carico del paziente ed elaborazione dei progetti terapeutici, valutazione per inserimenti residenziali e semiresidenziali, terapie farmacologiche, visite a domicilio, ecc.
Gli orari di apertura variano a seconda del CSM (CPS), ma dovrebbe essere attivo, per interventi ambulatoriali e/o domiciliari, almeno 12 ore al giorno, per sei giorni la settimana (ad esempio, al momento in cui scriviamo, il CPS di Besana Brianza (MB) è aperto dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle 20.00, il sabato dalle ore 8.00 alle 12.30. La domenica è chiuso).
Se il malato ha una crisi e il famigliare chiede un intervento a domicilio dello psichiatra e questo non viene, si può configurare il reato di omissione di soccorso.
Tra le varie azioni di intervento che il CSM (CPS) deve effettuare, secondo quanto previsto dalla normativa vigente, vi è quella di adottare programmi di aiuto alle famiglie con malati psichiatrici per sostenere i gravi carichi assistenziali che esse affrontano quotidianamente.
d) Ambulatorio psichiatrico
Ha le stesse funzioni del Centro Psico Sociale, però con orari ridotti (chiuso il sabato e anche un altro giorno della settimana). E’ ubicato sul distretto di referenza del CPS (ha sede in un comune e fa da riferimento anche per o Comuni limitrofi).
e) Day Hospital
E’ una struttura semiresidenziale (non ospedaliera) per accertamenti diagnostici e trattamento terapeutico a medio e lungo termine. E’ utilizzata da pazienti con disturbi psichici sub-acuti e ha lo scopo di facilitare le dimissioni di pazienti gravi o con concomitanti patologie mediche che necessitano ancora di monitoraggio. Per alcuni pazienti si pone in alternativa al SPDC.
- E’ aperto almeno 8 ore al giorno per 6 giorni la settimana.
- E’ collegato con il CSM (CPS) e con l’SPDC ed è dotato di posti letto per le emergenze.
Si tratta di una struttura semiresidenziale di tipo socio-assistenziale con funzioni terapeutiche-riabilitative collocata in ambito territoriale.
Accoglie pazienti psichiatrici nelle ore diurne su proposta dell’équipe terapeutica che li ha in cura nel Centro di Salute Mentale. Rappresenta uno dei trattamenti privilegiati per alcune forme di psicosi e per le schizofrenie, in quanto consente di curare i pazienti, senza allontanarli completamente dalla famiglia.
La cura consiste nel ricreare le condizioni emotive e psicologiche, affinché il malato possa condurre una vita affettiva, familiare e sociale migliore, recuperando quelle abilità che sono andate perdute.
La finalità dei laboratori del Centro Diurno è sempre terapeutico-riabilitativa ma, a seconda della patologia del paziente e delle caratteristiche di detto “Centro”, può essere orientata verso un’attività clinica o verso un intervento di preformazione lavorativa. Il lavoro clinico, diretto sia ai pazienti che ai loro famigliari, e la riabilitazione sono mirati anche ad un recupero sociale.
Tali Centri possono essere dati in gestione al privato sociale, sempre sotto la responsabilità dei DSM.
Sono aperti almeno 8 ore al giorno per 6 giorni la settimana.
g) S.P.D.C. - Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura
Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura costituisce il presidio ospedaliero dedicato alle cure ed è in stretto collegamento con il DEA - Dipartimento di Emergenza e Accettazione del pronto soccorso.
E’ situato presso un ospedale e accoglie i pazienti in situazioni di crisi che richiedono una terapia urgente e che hanno bisogno di trattamenti ospedalieri.
Eroga Trattamenti Sanitari Volontari e Obbligatori (Trattamento Sanitario Obbligatorio – TSO – vedere “Informazioni utili per l’assistenza psichiatrica” cap. 12).
Dispone di un numero non superiore a 16 posti letto ed è dotato di adeguati spazi per attività comuni.
Il ricovero avviene per iniziativa e su invio dei medici del CSM (CPS), del Medico di famiglia, tramite il 112 o spontaneamente.
Ogni Servizio Dipartimentale Psichiatrico dispone, per le esigenze di diagnosi e cura ospedaliera del proprio territorio, di un S.P.D.C. .
Per un ricovero che richieda una lunga durata con cure appropriare, e per un significativo recupero del malato, al momento, non esistono strutture intermedie ma solo Case di Cura private ad indirizzo neuro-psichiatrico e Comunità Terapeutiche, entrambe sono convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale.
E’ compito del medico curante e degli assistenti sociali adoperarsi per trovare al malato un posto libero in una Casa di Cura o nelle Comunità Terapeutiche per poter continuare le cure. Molto spesso, però, per mancanza di posti liberi, o per mancanza di risorse economiche, dopo il ricovero in S.P.D.C., si tende a rimandare a casa la persona malata benché ancora bisognosa di cure e tutt’altro che migliorata. Pertanto, se non si è in grado di assistere al domicilio il proprio congiunto e, se non è garantita la continuità terapeutica con l’assistenza domiciliare o con l’inserimento in altra struttura idonea, occorre opporsi alle dimissioni. L’opposizione va effettuata con lettera raccomandata (vedere il fac-simile allegato al presente volume).
h) 112
Il 112, servizio telefonico di pronto intervento territoriale, è, insieme al Medico di base, il servizio di assistenza di primo livello.
A differenza del Medico di base, al 112 vi si ricorre nelle emergenze-urgenze psichiatriche. Esso deve essere utilizzato con modalità ben definite qualora la patologia si estrinsechi in stati di alterazione tali che non consentono al soggetto di autovalutarsi e di acconsentire ad un approccio volontario alla struttura.
Il Ricorso al 112 può avvenire per:
1.Emergenza che riguarda persona non nota alla struttura pubblica (persone disagiate senza fissa dimora, situazioni non chiare di pertinenza psichiatrica con o senza altra malattia somatica, primi episodi di scompenso acuto in persone non seguite dalla struttura pubblica – cioè dal (Centro Psico Sociale). Il personale del 112 andrà sul posto, valuterà il caso e disporrà l'invio alla struttura più idonea;
2.Emergenza che riguarda persona già seguita dalla struttura pubblica: questa persona, ovvero i suoi famigliari, devono rivolgersi direttamente al CSM (CPS), che valuterà il caso e disporrà il da farsi (ascolto telefonico, visita e terapia a domicilio, ricovero ospedaliero o in Day Hospital, in SPDC, accoglienza in altra struttura anche per breve osservazione, consulenza internistica o chirurgica ecc.). Se il ricorso al CSM (CPS) non è possibile si ricorre al 112.
In caso di crisi acuta, se il malato non consente ad essere accompagnato al pronto soccorso, è possibile chiamare la guardia medica (Tel. 112) - che è attivo 24 ore su 24, precisando che si tratta di un caso psichiatrico.
L’intervento di personale specializzato a domicilio è molto importante perché spesso riesce a tranquillizzare il malato evitando un eventuale ricovero o a rendere il ricovero stesso meno traumatico.
i) Pronto Soccorso
Si trova nell’ospedale pubblico di zona, è aperto 24 ore su 24.
Uno psichiatra ha l’obbligo di reperibilità ed in caso di chiamata deve intervenire immediatamente. In caso di crisi di particolare gravità, se il paziente è consenziente, può essere accompagnato direttamente al Pronto Soccorso, se non è consenziente occorre chiamare la Guardia Medica. Lo psichiatra del Pronto Soccorso, se lo riterrà necessario, potrà provvedere al ricovero in SPDC – Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura -, se non lo ritiene necessario il malato fa ritorno a casa.
i) Ambulatorio di Neuropsichiatria Infantile
Ha l’importantissimo compito della diagnosi precoce nel caso di danni neuromotori, di disturbi ed anomalie dello sviluppo affettivo e relazionale e nella patologia neurologica ed epilettica in particolare. Attua interventi terapeutici e di appoggio alla famiglia. Ci si rivolge a tale struttura per i bambini dalla nascita fino ai 18 anni.
7.2 - PRESIDI DI TUTELA DELLA SALUTE MENTALE - STRUTTURE RESIDENZIALI PSICHIATRICHE
Sono un presidio sanitario ove vengono effettuati interventi terapeutici e psico-riabilitativi di lunga durata, in condizioni di residenza protetta, con assistenza continuativa nelle 24 ore, per quei pazienti che, per la presenza di costanti alterazioni psichiche, siano incapaci di provvedere in modo autonomo ai propri bisogni personali e sociali.
Possono essere pubbliche o private convenzionate e sono suddivise in due tipologie “A” e “B” caratterizzate da diverse funzioni e livelli assistenziali. L’inserimento avviene tramite invio del CPS.
Nella regione Lombardia vi sono:
- Comunità Riabilitativa ad alta assistenza (CRA)
La Comunità Riabilitativa ad Alta Assistenza (CRA) è una struttura che offre interventi ad alta intensità riabilitativa ed assistenziale in regime residenziale a soggetti con patologie di natura psichiatrica con significativa riduzione nelle varie aree del funzionamento psicosociale.
Accoglie pazienti con un'età compresa tra i 18 e i 50 anni sulla base di un progetto riabilitativo per un periodo massimo di 18 mesi e di 3 mesi per progetti di post-acuzie.
Per i pazienti di età compresa tra i 50 e 60 anni l'accesso è previsto solo su un progetto di post-acuzie. La Comunità Riabilitativa ad alta Assistenza (CRA) eroga programmi residenziali ad alta intensità riabilitativa. - Comunità Riabilitativa a media assistenza (CRM)
La Comunità Riabilitativa a Media assistenza garantisce un’offerta assistenziale di medio grado sulle 24 ore.
I programmi residenziali sono di alta intensità riabilitativa e hanno una durata massima di 18 mesi. - Comunità Protetta ad alta assistenza (CPA)
La Comunità Protette ad Alta assistenza garantisce un’offerta assistenziale di alto grado sulle 24 ore. I programmi residenziali sono di media intensità riabilitativa e hanno una durata massima di 36 mesi. - Comunità Protetta a media assistenza (CPM)
La Comunità Protette a Media assistenza garantisce un’offerta assistenziale di medio grado sulle 12 ore. I programmi residenziali sono di media intensità riabilitativa e hanno una durata massima di 36 mesi. - Comunità Protette a bassa protezione (CPB)
I programmi sanitari di residenzialità leggera non hanno il loro fulcro nella struttura residenziale, ma per essere attuati necessitano dell’appoggio di una soluzione abitativa adeguata per il soggetto assistito in struttura svincolate dall’accreditamento. Si tratta di programmi sanitari per rispondere a esigenze abitative di utenti clinicamente stabilizzati, per permettere loro di completare il proprio percorso riabilitativo. La residenzialità psichiatrica è disciplinata dal D.g.r. 28 febbraio 2007.
Appartengono al settore sanitario e sono totalmente a carico della ATS
b) Centro Terapie Psichiatriche
E’ una struttura sanitaria extra-ospedaliera di 12/20 posti letto.
E’ il presidio ove vengono effettuati gli interventi terapeutici e psico-riabilitativi - anche in situazioni di residenzialità protetta diurna, notturna o continuativa - che richiedono specifici strumenti, strutture e modalità operative.
Il Centro Terapie Psichiatriche riunisce in una sintesi funzionale ed organizzativa:
Un Centro Diurno per le attività psico-terapeutiche, occupazionali e risocializzanti, alle quali partecipano sia i pazienti ospiti delle strutture residenziali sia i pazienti esterni;
Una Comunità Terapeutica, con assistenza infermieristica continuativa e con ospitalità residenziale per quei pazienti che, per la loro sintomatologia, richiedono un intervento terapeutico intensivo a medio-lungo termine.
Appartiene al settore sanitario ed è totalmente a carico della ATS
c) Comunità alloggio
E’ un presidio socio-assistenziale a carattere residenziale per quei pazienti psichiatrici che, pur avendo una sufficiente capacità di provvedere in modo autonomo ai propri bisogni personali, presentano rilevanti difficoltà relazionali che impediscono una normale collocazione abitativa in famiglia e altrove.
E’ utilizzato a supporto di un progetto terapeutico-riabilitativo gestito dal C.S.M. competente per territorio. E’ garantito uno stile di vita”familiare”. Ha un massimo di 10 posti letto.
Alla funzione terapeutico-riabilitativa provvede il CSM competente per territorio con personale proprio o in convenzione, ovvero i pazienti possono fare riferimento al Centro Diurno.
I livelli di assistenza e protezione variano in funzione della tipologia degli ospiti e del progetto terapeutico/riabilitativo individuale.
Per la gestione alberghiera (approvvigionamento, refezione, pulizia e lavanderia) nonché per le attività assistenziali il servizio socio-assistenziale si avvale di risorse proprie, dei servizi di assistenza ATS o del Comune nonché della cooperazione sociale.
Le funzioni di approvvigionamento, refezione, lavanderia e pulizia possono essere svolte con la partecipazione degli ospiti. Tali attività, benché opzionali, sono parte integrante del progetto riabilitativo.
Appartengono al settore socio-sanitario a cui possono essere applicati i L.E.A. - Livelli Essenziali di Assistenza (vedi Cap. 12.i).
Comunità Riabilitativa ad alta assistenza (CRA) Comunità Riabilitativa a media assistenza (CRM) Comunità Protetta ad alta assistenza (CPA) Comunità Protetta a media assistenza (CPM).
La conclusione dei programmi sopra descritti dovrebbe portare l'utente all'inserimento in un contesto abitativo denominato "residenzialità leggera ", all'interno di appartamenti protetti e delle Comunità Protette a bassa protezione (CPB)
7.3 - INTERVENTI ALTERNATIVI AL RICOVERO E ALL’INSERIMENTO IN STRUTTURE RESIDENZIALI PROTETTE
Il D.S.M. attiva progetti di assistenza domiciliare psichiatrica sia al domicilio privato che al domicilio sociale.
Per gli assistiti a domicilio il D.S.M. può avvalersi di personale proprio, implementando l’organico del C.S.M. (CPS) e/o utilizzando personale in convenzione con il privato sociale e/o con associazioni giuridicamente riconosciute, associazioni di famigliari e associazioni di volontariato. Può essere attivata una pronta disponibilità notturna e festiva.
b) Gruppi appartamento
Sono soluzioni abitative per rispondere a specifiche esigenze di residenzialità assistita, rivolte a pazienti giunti in una fase avanzata del loro reinserimento sociale – max 5 utenti per nucleo. Ciascun gruppo appartamento non può avere più di 2 nuclei abitativi.
Sono gestiti direttamente dal DSM che garantisce un sostegno domiciliare con risorse proprie o con risorse del privato sociale ovvero con associazioni giuridicamente riconosciute, associazioni di famigliari e associazioni di volontariato.
I livelli di assistenza e protezione variano in funzione della tipologia degli ospiti e del progetto terapeutico/riabilitativo individuale.
I pazienti contribuiscono economicamente alla gestione degli stessi appartamenti. I costi della funzione sanitaria sono a carico del Servizio Sanitario Nazionale.
Le abitazioni sono messe a disposizione dei DSM dalla ASL, utilizzando anche alloggi dell’ATC – Agenzia Territoriale per la Casa, e dagli enti locali. I Gruppi appartamento rappresentano esclusivamente unità abitative e i pazienti rimangono in carico al DSM.
La vigilanza viene esercitata direttamente dal DSM.
Appartengono al settore socio-sanitario a cui possono essere applicati i L.E.A. - Livelli
Essenziali di Assistenza (vedi Cap. 12.i).
c) Affido familiare
La famiglia affidataria deve essere individuata dal medico responsabile del progetto terapeutico/riabilitativo del paziente; deve aver frequentato un apposito corso di formazione organizzato dal DSM. L’efficacia di tale percorso deve essere costantemente verificata dal DSM. Si configura come terapeutico-riabilitativo, pertanto di esclusiva competenza sanitaria. E’ previsto un sostegno economico alla famiglia affidataria.
7.4 - INTERVENTI DI TIPO ECONOMICO
Può essere erogato al paziente, ai famigliari ovvero al tutore non sostituisce pensione di invalidità, contributi dei Servizi Sociali, ecc. .
b)Borse lavoro: il D.S.M. nell’ambito di quanto previsto dal D.P.R. 7.4.94, lettera A), può istituire con propri fondi “borse lavoro” per inserimenti formativi, lavorativi ed occupazionali per fasce di utenza giovane e adulta.
c)Inserimenti lavorativi: le aziende ATS devono riservare una quota di lavori di pulizia, manutenzione (compresa quella delle aree verdi) e attività analoghe, per
l’affidamento a cooperative di tipo B, al fine dell’inserimento lavorativo di pazienti seguiti dal DSM nell’ambito dell’inserimento lavorativo di persone svantaggiate.
(Le cooperative sociali possono offrire servizi socio-assistenziali ed educativi (tipo A) o, in alternativa, la possibilità di inserimento lavorativo alle persone svantaggiate).