12. - INFORMAZIONI UTILI PER L’ASSISTENZA PSICHIATRICA
a) La scelta dello specialista
L’art. 15 del Decreto Legislativo n. 517/93 prevede per tutti i cittadini la libera scelta del medico di base e dello specialista. Nel caso si ritenga necessario il cambio dello specialista se ne faccia richiesta spiegandone le ragioni. Se necessario rivolgersi al Direttore Sanitario. Di fronte ad eventuali resistenze rammentare che la libera scelta è un diritto e la si deve pretendere.
b) Cambiamento della ATS
Il cambiamento della ATS è quasi impossibile da ottenere in quanto comporta un aggravio economico per la ATS di competenza cui spetta sempre l’intervento economico. L’unico caso in cui vi è un cambio automatico di ATS è quando avviene un cambio di residenza.
c) Se il malato non vuole recarsi dal medico
Nel caso in cui il malato rifiuti di recarsi dal medico e pertanto rischi di rimanere senza cure o nel caso in cui i servizi non seguano il malato con la scusa che questi non si reca all’ambulatorio, è ben ricordare che recenti sentenze hanno ritenuto penalmente responsabili i medici dei reati dei loro pazienti. Pertanto il medico è tenuto a recarsi presso il malato e a fornire le cure dal caso. In caso di rifiuto ci si deve rivolgere con lettera raccomandata al Direttore Sanitario invitando il servizio ad attivarsi.
d) In caso di grave crisi
Se la crisi di manifesta di giorno si deve chiamare il CSM (CPS) annotando ora, nome e qualifica di chi risponde al telefono. Lo psichiatra ha l’obbligo di intervenire per le urgenze motivate. Il mancato intervento si può configurare come omissione di soccorso, penalmente perseguibile.
Se la crisi avviene di notte ci si deve rivolgere al Pronto Soccorso di zona, dove, se è possibile, si deve accompagnare il malato. Se il malato non acconsente ad andarvi si deve chiedere l’intervento del 112, sempre facendo presente che si tratta di un caso psichiatrico. Il pronto soccorso ospedaliero, aperto 24 ore su 24, non può rifiutarsi di ricoverare un malato psichiatrico.
L'Associazione Giulia e Matteo ha pubblicato una guida essenziale su come comportarsi "in caso di crisi"; cliccando qui potete accedere alla pagina della guida e/o potete scaricare il documento in formato .pdf.
e) T.S.O. – T.S.V. (Trattamento Sanitario Obbligatorio – Trattamento Sanitario Volontario)
Numerosi sono i casi di non consapevolezza del proprio stato di salute e quindi di non adesione alle cure da parte del malato; sono queste le situazioni che più gravano sulle famiglie. In tali casi il ricovero obbligatorio, nell’assoluto rispetto della persona, rappresenta l’unica possibilità di avviare un percorso di cura.
I trattamenti sanitari coinvolgono la sfera decisionale del singolo e, in particolare, la capacità di esercitare criticamente il diritto alla cura. Ogni atto sanitario esige la presenza e la manifestazione di un consenso oppure l’espressione formale di un dissenso da parte di chi lo esercita. La validità del consenso e del dissenso va accertata, quindi valutata, soprattutto in occasione di trattamenti di natura psichiatrica.
Il possibile riferimento normativo per un’azione tempestiva del DSM, nell’urgenza in assenza di consenso, è l’art. 54 del Codice Penale (stato di necessità) in base al quale il medico ha il dovere di operare in scienza e coscienza per il bene del paziente; spetterà, eventualmente, al Giudice Tutelare stabilire se sia stata fatta la cosa più giusta.
Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del Sindaco, nella sua qualità di Autorità Sanitaria Locale, su proposta motivata di un medico. Il provvedimento, corredato dalla proposta medica e convalidato da un medico della struttura pubblica, deve essere notificato entro 48 ore dal ricovero al Giudice Tutelare nella cui circoscrizione rientra il Comune.
Il Trattamento Sanitario Obbligatorio del malato psichiatrico si svolge solo in ospedale, nel cosiddetto “repartino” ed è attuabile solo per situazioni gravi e ingestibili. Esso può essere richiesto dal medico responsabile del malato e, in caso di emergenza psichiatrica, anche dai familiari chiamando il CSM di pertinenza o la Guardia Medica (112). Nel caso in cui il TSO debba protrarsi oltre il settimo giorno, il Sanitario Responsabile del Servizio Psichiatrico formula una proposta motivata al Sindaco il quale ne dà comunicazione al Giudice Tutelare.
Chiunque può chiedere al Sindaco la revoca del provvedimento, il Sindaco entro 10 giorni deve decidere.
L'Associazione Giulia e Matteo ha pubblicato una guida essenziale su come comportarsi "in caso di crisi"; cliccando qui potete accedere alla pagina della guida e/o potete scaricare il documento in formato .pdf.
f) Ricoveri
I ricoveri possono essere disposti solo dal medico psichiatra che ha in cura il malato.
Gli inserimenti, sempre volontari, possono avvenire in strutture psichiatriche sanitarie come le Comunità Terapeutiche (C.T.) per interventi terapeutici riabilitativi e psicoriabilitativi con assistenza medico/infermieristica 24 ore su 24; in strutture assistenziali come le Comunità Alloggio, residenze protette per persone abbastanza inserite a cui il DSM garantisce sostegno e vigilanza con personale proprio; nelle Case Famiglia, normali famiglie che, previa preparazione, accolgono i malati psichici. Il ricovero nelle Case di Cura convenzionate può essere disposto anche dal Medico di Medicina Generale con apposita impegnativa. L’elemento indispensabile per questi tipi di ricovero è il fatto che il paziente sia consenziente. Senza il consenso del paziente il ricovero non è possibile, così come non è possibile trattenere il malato se vuole lasciare la struttura.
g) Le dimissioni premature e forzate
Spesso le famiglie, dopo un breve periodo di ricovero del loro malato in S.P.D.C., Case di Cura, Comunità terapeutiche, si trovano di fronte a dimissioni imposte o precoci. (Il Servizio Sanitario Nazionale è obbligato, in base alle leggi vigenti, a curare tutte le persone malate, siano esse giovani o adulte o anziane, colpite da patologie acute o croniche, guaribili o inguaribili, autosufficienti o non autosufficienti).Prima di accettare le dimissioni, bisogna valutare attentamente la situazione. Se si accettano le dimissioni quando permane ancora lo stato di malattia acuta o cronica si va incontro a gravi rischi. Occorre formulare un progetto di cure prolungate che può anche essere realizzato a domicilio se la famiglia è consenziente (I congiunti dei malati non sono obbligati a svolgere le attività di competenza del Servizio Sanitario Nazionale e, quindi, non hanno nessun obbligo giuridico di sostituirsi alla sanità. Il P.O. 98-2000 recita: è giusto coinvolgere la famiglia ma si precisa che “il coinvolgimento è volontario e la responsabilità nell’assistenza è del Servizio Psichiatrico e non della famiglia”) e se è garantita l’assistenza domiciliare da parte della ASL che deve assicurare, sulla base del progetto terapeutico concordato, la prosecuzione delle cure e la presa in carico del malato.
Le famiglie devono tenere presente che la legge è dalla loro parte e non devono lasciarsi intimorire da eccessive pressioni ed accettare dimissioni illegittime con ritorno a casa senza adeguato sostegno sanitario o accettare l’inserimento in strutture improprie non adeguate e non terapeutiche (ma a basso costo).
La legge penale poi vieta l’uso di minacce contro le persone. La prima parte dell’art. 610 del c.p. (violenza privata) dispone quanto segue: “Chiunque, con violenza o minaccia, costringe altri a fare, tollerare od omettere qualche cosa è punito con la reclusione fino a quattro anni”.
La Corte Suprema di cassazione ha precisato che: “Ai fini del delitto di violenza privata non è richiesta una minaccia verbale o esplicita, essendo sufficiente un qualsiasi comportamento o atteggiamento, sia verso il soggetto passivo sia verso altri, idoneo ad incutere timore e a suscitare la preoccupazione di subire un danno ingiusto, onde ottenere, mediante tale intimidazione, che il soggetto passivo sia indotto a fare, tollerare, o omettere qualcosa”. La stessa Corte ha chiarito che la violenza e la minaccia sono punibili anche quando con esse si voglia costringere altri ad adempiere ad un dovere giuridico.
h) Come opporsi alle dimissioni da una struttura sanitaria
Per evitare le dimissioni è sufficiente inviare le lettere raccomandate con ricevuta di ritorno come da fac-simile (Una semplice guida su come comportarsi per opporsi alle dimissioni è visibile cliccando qui; dove è anche possibile scaricare il faxsimile della lettera di opposizione alle dimissioni) (Attenzione: le persone a cui si indirizzano le lettere faranno il possibile per non rispondere per iscritto in modo da non assumere impegni ed evitare eventuali problemi con l’Autorità Giudiziaria).
Nei casi di assoluta urgenza è opportuno inviare il seguente telegramma al Direttore Sanitario della struttura in cui il malato è ricoverato: “segnalo mia assoluta impossibilità accettare dimissioni (cognome e nome del malato) gravemente malato e non sempre capace di programmare il proprio futuro. Segue lettera”.
Chi vuole impedire le dimissioni deve essere molto deciso e deve chiedere una risposta scritta da parte del Direttore Sanitario. Allo scopo di avere le prove delle richieste avanzate, si deve sempre o inviare lettere raccomandate con ricevuta di ritorno o telegrammi. Il fax non è sufficiente perché si ha la prova di averlo spedito ma non quella che sia stato ricevuto.
Se si hanno degli incontri con medici, assistenti sociali o altri operatori, è consigliabile non assumere mai impegni verbali o scritti. Inoltre, subito dopo ogni incontro, è opportuno inviare un telegramma così redatto: “a seguito dell’incontro di ieri, di cui ringrazio, confermo la mia opposizione alle dimissioni come richiesto con lettera raccomandata da me inviata in data ..….. di cui attendo risposta scritta”.
i) Livelli essenziali di assistenza (L.E.A.) DPCM 12 Gennaio 2017
Art. 25. Assistenza sociosanitaria ai minori con disturbi in ambito neuropsichiatrico e del neurosviluppo
1. Nell'ambito dell'assistenza distrettuale, domiciliare e territoriale ad accesso diretto, il Servizio sanitario nazionale garantisce ai minori con disturbi in ambito neuropsichiatrico e del neurosviluppo, la presa in carico multidisciplinare e lo svolgimento di un programma terapeutico individualizzato differenziato per intensità, complessità e durata, che include le prestazioni, anche domiciliari, mediche specialistiche, diagnostiche e terapeutiche, psicologiche e psicoterapeutiche, e riabilitative, mediante l'impiego di metodi e strumenti basati sulle più avanzate evidenze scientifiche, necessarie e appropriate nei seguenti ambiti di attività:
a) individuazione precoce e proattiva del disturbo;
b) accoglienza;
c) valutazione diagnostica multidisciplinare;
d) definizione, attuazione e verifica del programma terapeutico e abilitativo/riabilitativo personalizzato da parte dell'équipe multiprofessionale, in collaborazione con la famiglia;
e) visite neuropsichiatriche;
f) prescrizione, somministrazione e monitoraggio di terapie farmacologiche e dei dispositivi medici di cui agli articoli 11 e 17;
g) colloqui psicologico-clinici;
h) psicoterapia (individuale, di coppia, familiare, di gruppo);
i) colloqui di orientamento, training e sostegno alla famiglia nella gestione dei sintomi e nell'uso dei dispositivi medici di cui agli articoli 11 e 17;
j) abilitazione e riabilitazione estensiva o intensiva (individuale e di gruppo) in relazione alla compromissione delle funzioni sensoriali, motorie, cognitive, neurologiche e psichiche, finalizzate allo sviluppo, al recupero e al mantenimento dell'autonomia personale, sociale e lavorativa, mediante l'impiego di metodi e strumenti basati sulle più avanzate evidenze scientifiche e le Linee guida, ivi incluse le Linee guida dell'Istituto superiore di sanità;
k) interventi psicoeducativi e di supporto alle autonomie e alle attività della vita quotidiana;
l) attività di orientamento e formazione alla famiglia nella gestione del programma terapeutico e abilitativo/riabilitativo personalizzato del minore;
m) gruppi di sostegno per i familiari;
n) interventi sulla rete sociale, formale e informale;
o) consulenza specialistica e collaborazione con i reparti ospedalieri e gli altri servizi distrettuali territoriali, semiresidenziali e residenziali;
p) consulenza e collaborazione con i pediatri di libera scelta e i medici di medicina generale;
q) collaborazione con le istituzioni scolastiche per l'inserimento e l'integrazione nelle scuole di ogni ordine e grado, in riferimento alle prestazioni previste dalla legge 104/1992 e successive modificazioni e integrazioni;
r) adempimenti nell'ambito dei rapporti con l'Autorità giudiziaria minorile;
s) collaborazione ed integrazione con i servizi per le dipendenze patologiche, con particolare riferimento ai minori con comorbidità;
t) progettazione coordinata e condivisa con i servizi per la tutela della salute mentale del percorso di continuità assistenziale dei minori in vista del passaggio all'età adulta.
2. L'assistenza distrettuale ai minori con disturbi neuropsichiatrici e del neurosviluppo è integrata da interventi sociali in relazione al bisogno socioassistenziale emerso dalla valutazione.
Art. 26. Assistenza sociosanitaria alle persone con disturbi mentali
1. Nell'ambito dell'assistenza distrettuale, domiciliare e territoriale ad accesso diretto, il Servizio sanitario nazionale garantisce alle persone con disturbi mentali, la presa in carico multidisciplinare e lo svolgimento di un programma terapeutico individualizzato, differenziato per intensità, complessità e durata, che include le prestazioni, anche domiciliari, mediche specialistiche, diagnostiche e terapeutiche, psicologiche e psicoterapeutiche, e riabilitative, mediante l'impiego di metodi e strumenti basati sulle più avanzate evidenze scientifiche, necessarie e appropriate nei seguenti ambiti di attività:
a) individuazione precoce e proattiva del disturbo;
b) accoglienza;
c) valutazione diagnostica multidisciplinare;
d) definizione, attuazione e verifica del programma terapeutico-riabilitativo e socio-riabilitativo personalizzato da parte dell'équipe multiprofessionale in accordo con la persona e in collaborazione con la famiglia;
e) visite psichiatriche;
f) prescrizione e somministrazione di terapie farmacologiche;
g) colloqui psicologico-clinici;
h) psicoterapia (individuale, di coppia, familiare, di gruppo);
i) colloqui di orientamento e sostegno alla famiglia;
j) interventi terapeutico-riabilitativi e socio-educativi volti a favorire il recupero dell'autonomia personale, sociale e lavorativa;
k) gruppi di sostegno per i pazienti e per i loro familiari;
l) interventi sulla rete sociale formale e informale;
m) consulenza specialistica e collaborazione con i reparti ospedalieri e gli altri servizi distrettuali territoriali, semiresidenziali e residenziali;
n) collaborazione con i medici di medicina generale;
o) collaborazione ed integrazione con i servizi per le dipendenze patologiche (SERT), con particolare riferimento ai pazienti con comorbilità;
p) interventi psicoeducativi rivolti alla persona e alla famiglia;
q) progettazione coordinata e condivisa del percorso di continuità assistenziale dei minori in carico ai servizi competenti, in vista del passaggio all'età adulta.
2. L'assistenza distrettuale alle persone con disturbi mentali è integrata da interventi sociali in relazione al bisogno socioassistenziale emerso dalla valutazione.
Art. 27. Assistenza sociosanitaria alle persone con disabilità
1. Nell'ambito dell'assistenza distrettuale e territoriale ad accesso diretto, il Servizio sanitario nazionale garantisce alle persone con disabilità complesse, la presa in carico multidisciplinare e lo svolgimento di un programma terapeutico e riabilitativo individualizzato differenziato per intensità, complessità e durata, che include le prestazioni, anche domiciliari, mediche specialistiche, diagnostiche e terapeutiche, psicologiche e psicoterapeutiche, e riabilitative, mediante l'impiego di metodi e strumenti basati sulle più avanzate evidenze scientifiche, necessarie e appropriate nei seguenti ambiti di attività:
a) valutazione diagnostica multidisciplinare;
b) definizione, attuazione e verifica del programma terapeutico e riabilitativo personalizzato, in collaborazione con la persona e la famiglia;
c) gestione delle problematiche mediche specialistiche, anche con ricorso a trattamenti farmacologici e relativo monitoraggio;
d) colloqui psicologico-clinici;
e) psicoterapia (individuale, di coppia, familiare, di gruppo);
f) colloqui di orientamento, training e sostegno alla famiglia nella gestione dei sintomi e nell'uso degli ausili e delle protesi;
g) abilitazione e riabilitazione estensiva (individuale e di gruppo) in relazione alla compromissione delle funzioni sensoriali, motorie, cognitive, neurologiche e psichiche, finalizzate al recupero e al mantenimento dell'autonomia in tutti gli aspetti della vita;
h) interventi psico-educativi, socio-educativi e di supporto alle autonomie e alle attività della vita quotidiana;
i) gruppi di sostegno;
j) interventi sulla rete sociale formale e informale;
k) consulenze specialistiche e collaborazione con gli altri servizi ospedalieri e distrettuali territoriali, semiresidenziali e residenziali;
l) collaborazione con i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta;
m) collaborazione e consulenza con le istituzioni scolastiche per l'inserimento e l'integrazione nelle scuole di ogni ordine e grado in riferimento alle prestazioni previste dalla legge 104/1992 e successive modificazioni e integrazioni;
n) interventi terapeutico-riabilitativi e socio-riabilitativi finalizzati all'inserimento lavorativo.
2. L'assistenza distrettuale alle persone con disabilità complesse è integrata da interventi sociali in relazione al bisogno socioassistenziale emerso dalla valutazione.
Art. 28. Assistenza sociosanitaria alle persone con dipendenze patologiche
1. Nell'ambito dell'assistenza territoriale, domiciliare e territoriale ad accesso diretto, il Servizio sanitario nazionale garantisce alle persone con dipendenze patologiche, inclusa la dipendenza da gioco d'azzardo, o con comportamenti di abuso patologico di sostanze, ivi incluse le persone detenute o internate, la presa in carico multidisciplinare e lo svolgimento di un programma terapeutico individualizzato che include le prestazioni mediche specialistiche, diagnostiche e terapeutiche, psicologiche e psicoterapeutiche, e riabilitative mediante l'impiego di metodi e strumenti basati sulle più avanzate evidenze scientifiche, necessarie e appropriate nei seguenti ambiti di attività:
a) accoglienza;
b) valutazione diagnostica multidisciplinare;
c) valutazione dello stato di dipendenza;
d) certificazione dello stato di dipendenza patologica;
e) definizione, attuazione e verifica del programma terapeutico e riabilitativo personalizzato, in accordo con la persona e, per i minori, in collaborazione con la famiglia;
f) somministrazione di terapie farmacologiche specifiche, sostitutive, sintomatiche e antagoniste, compreso il monitoraggio clinico e laboratoristico;
g) gestione delle problematiche mediche specialistiche;
h) interventi relativi alla prevenzione, diagnosi precoce e trattamento delle patologie correlate all'uso di sostanze;
i) colloqui psicologico-clinici;
j) colloqui di orientamento e sostegno alla famiglia;
k) interventi di riduzione del danno;
l) psicoterapia (individuale, di coppia, familiare, di gruppo);
m) interventi socio-riabilitativi, psico-educativi e socio-educativi finalizzati al recupero dell'autonomia personale, sociale e lavorativa;
n) promozione di gruppi di sostegno per soggetti affetti da dipendenza patologica;
o) promozione di gruppi di sostegno per i familiari di soggetti affetti da dipendenza patologica;
p) consulenza specialistica e collaborazione con i reparti ospedalieri e gli altri servizi distrettuali territoriali, semiresidenziali e residenziali;
q) collaborazione con i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta;
r) interventi terapeutici e riabilitativi nei confronti di soggetti detenuti o con misure alternative alla detenzione, in collaborazione con l'amministrazione penitenziaria;
s) collaborazione ed integrazione con i servizi di salute mentale con riferimento ai pazienti con comorbidità.
2. L'assistenza distrettuale alle persone con dipendenze patologiche è integrata da interventi sociali in relazione al bisogno socioassistenziale emerso dalla valutazione.
Art. 29. Assistenza residenziale extraospedaliera ad elevato impegno sanitario
1. Il Servizio sanitario nazionale garantisce trattamenti residenziali intensivi di cura e mantenimento funzionale, ad elevato impegno sanitario alle persone con patologie non acute che, presentando alto livello di complessità, instabilità clinica, sintomi di difficile controllo, necessità di supporto alle funzioni vitali e/o gravissima disabilità, richiedono continuità assistenziale con pronta disponibilità medica e presenza infermieristica sulle 24 ore. I trattamenti, non erogabili al domicilio o in altri setting assistenziali di minore intensità, sono erogati mediante l'impiego di metodi e strumenti basati sulle più avanzate evidenze scientifiche e costituiti da prestazioni professionali di tipo medico, psicologico, riabilitativo, infermieristico e tutelare, accertamenti diagnostici, assistenza farmaceutica, fornitura di preparati per nutrizione artificiale e dei dispositivi medici di cui agli articoli 11 e 17.
2. La durata del trattamento ad elevato impegno sanitario è fissata in base alle condizioni dell'assistito che sono oggetto di specifica valutazione multidimensionale, da effettuarsi secondo le modalità definite dalle regioni e dalle province autonome.
3. I trattamenti di cui al comma 1 sono a totale carico del Servizio sanitario nazionale.
Art. 30. Assistenza sociosanitaria residenziale e semiresidenziale alle persone non autosufficienti
1. Nell'ambito dell'assistenza residenziale, il Servizio sanitario nazionale garantisce alle persone non autosufficienti, previa valutazione multidimensionale e presa in carico:
a) trattamenti estensivi di cura e recupero funzionale a persone non autosufficienti con patologie che, pur non presentando particolari criticità e sintomi complessi, richiedono elevata tutela sanitaria con continuità assistenziale e presenza infermieristica sulle 24 ore. I trattamenti, erogati mediante l'impiego di metodi e strumenti basati sulle più avanzate evidenze scientifiche, sono costituiti da prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico, riabilitativo e di riorientamento in ambiente protesico, e tutelare, accertamenti diagnostici, assistenza farmaceutica, fornitura dei preparati per nutrizione artificiale e dei dispositivi medici di cui agli articoli 11 e 17, educazione terapeutica al paziente e al caregiver. La durata del trattamento estensivo, di norma non superiore a sessanta giorni, è fissata in base alle condizioni dell'assistito che sono oggetto di specifica valutazione multidimensionale, da effettuarsi secondo le modalità definite dalle regioni e dalle province autonome;
b) trattamenti di lungoassistenza, recupero e mantenimento funzionale, ivi compresi interventi di sollievo per chi assicura le cure, a persone non autosufficienti. I trattamenti sono costituiti da prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico, riabilitativo e di riorientamento in ambiente protesico, e tutelare, accertamenti diagnostici, assistenza farmaceutica e fornitura dei preparati per nutrizione artificiale e dei dispositivi medici di cui agli articoli 11 e 17, educazione terapeutica al paziente e al caregiver, con garanzia di continuità assistenziale, e da attività di socializzazione e animazione.
2. I trattamenti estensivi di cui al comma 1, lettere a) sono a carico del Servizio sanitario nazionale. I trattamenti di lungoassistenza di cui al comma 1, lettera b) sono a carico del Servizio sanitario nazionale per una quota pari al 50 per cento della tariffa giornaliera.
3. Nell'ambito dell'assistenza semiresidenziale, il Servizio sanitario nazionale garantisce trattamenti di lungoassistenza, di recupero, di mantenimento funzionale e di riorientamento in ambiente protesico, ivi compresi interventi di sollievo, a persone non autosufficienti con bassa necessità di tutela sanitaria.
4. I trattamenti di lungoassistenza di cui al comma 3 sono a carico del Servizio sanitario nazionale per una quota pari al 50 per cento della tariffa giornaliera.
Art. 32. Assistenza sociosanitaria semiresidenziale e residenziale ai minori con disturbi in ambito neuropsichiatrico e del neurosviluppo
1. Nell'ambito dell'assistenza semiresidenziale e residenziale, il Servizio sanitario nazionale garantisce ai minori con disturbi in ambito neuropsichiatrico e del neurosviluppo, previa valutazione multidimensionale, definizione di un programma terapeutico individualizzato e presa in carico, i trattamenti terapeutico-riabilitativi di cui al comma 2. I trattamenti terapeutico-riabilitativi residenziali sono erogabili quando dalla valutazione multidimensionale emerga che i trattamenti territoriali o semiresidenziali risulterebbero inefficaci, anche in relazione al contesto familiare del minore.
2. I trattamenti terapeutico-riabilitativi includono le prestazioni garantite mediante l'impiego di metodi e strumenti basati sulle più avanzate evidenze scientifiche, necessarie ed appropriate nei seguenti ambiti di attività:
a) accoglienza;
b) attuazione e verifica del Progetto terapeutico riabilitativo individuale, in collaborazione con il servizio di neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza di riferimento e con la famiglia;
c) visite neuropsichiatriche;
d) prescrizione, somministrazione e monitoraggio di terapie farmacologiche e fornitura dei dispositivi medici di cui agli articoli 11 e 17;
e) colloqui psicologico-clinici;
f) psicoterapia (individuale, familiare, di gruppo);
g) interventi psicoeducativi (individuali e di gruppo);
h) abilitazione e riabilitazione estensiva o intensiva (individuale e di gruppo) finalizzate allo sviluppo dell'autonomia personale e sociale in relazione alla compromissione delle funzioni sensoriali, motorie, cognitive, neurologiche e psichiche, mediante l'impiego di metodi e strumenti basati sulle Linee guida;
i) interventi sulla rete sociale, formale e informale;
j) attività di orientamento e formazione alla famiglia nella gestione del programma terapeutico e abilitativo/riabilitativo personalizzato del minore;
k) collaborazione con le istituzioni scolastiche per l'inserimento e l'integrazione nelle scuole di ogni ordine e grado, in riferimento alle prestazioni previste dalla legge 104/1992 e successive modificazioni e integrazioni;
l) collaborazione con i pediatri di libera scelta e con i medici di medicina generale;
m) adempimenti nell'ambito dei rapporti con l'Autorità giudiziaria minorile;
n) collaborazione ed integrazione con i servizi per le dipendenze patologiche, con particolare riferimento ai minori con comorbidità;
o) progettazione coordinata e condivisa con i servizi per la tutela della salute mentale del percorso di continuità assistenziale dei minori in vista del passaggio all'età adulta.
3. In relazione al livello di intensità riabilitativa e assistenziale l'assistenza residenziale si articola nelle seguenti tipologie di trattamento:
a) trattamenti ad alta intensità terapeutico-riabilitativa rivolti a pazienti con grave compromissione del funzionamento personale e sociale, parziale instabilità clinica, anche nella fase della post-acuzie, e per i quali vi è l'indicazione ad una discontinuità con il contesto di vita. I trattamenti hanno una durata massima di 3 mesi, prorogabili in accordo con il servizio di neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza di riferimento;
b) trattamenti residenziali a media intensità terapeutico-riabilitativa rivolti a pazienti con compromissione del funzionamento personale e sociale di gravità moderata, nei quali il quadro clinico non presenta elementi rilevanti di instabilità e per i quali vi è l'indicazione ad una discontinuità con il contesto di vita. I trattamenti hanno una durata massima di 6 mesi, prorogabili in accordo con il servizio di neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza di riferimento;
c) trattamenti residenziali a bassa intensità terapeutico-riabilitativa rivolti a pazienti con moderata compromissione di funzioni e abilità, con quadri clinici relativamente stabili, privi di elementi di particolare complessità e per i quali vi è l'indicazione ad una discontinuità con il contesto di vita. La durata massima del programma non può essere superiore a 12 mesi, salvo proroga motivata dal servizio di neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza di riferimento.
4. Nell'ambito dell'assistenza semiresidenziale il Servizio sanitario nazionale garantisce interventi terapeutico-riabilitativi intensivi ed estensivi, multiprofessionali, complessi e coordinati, rivolti a minori per i quali non vi è l'indicazione ad una prolungata discontinuità con il contesto di vita.
5. I trattamenti residenziali e semiresidenziali terapeutico-riabilitativi di cui ai commi 3 e 4 sono a totale carico del Servizio sanitario nazionale.
Art. 33. Assistenza sociosanitaria semiresidenziale e residenziale alle persone con disturbi mentali
1. Nell'ambito dell'assistenza semiresidenziale e residenziale, il Servizio sanitario nazionale garantisce alle persone con disturbi mentali, previa valutazione multidimensionale, definizione di un programma terapeutico individualizzato e presa in carico, i trattamenti terapeutico-riabilitativi e i trattamenti socio-riabilitativi, con programmi differenziati per intensità, complessità e durata. I trattamenti includono le prestazioni necessarie ed appropriate, mediante l'impiego di metodi e strumenti basati sulle più avanzate evidenze scientifiche nei seguenti ambiti di attività:
a) accoglienza;
b) attuazione e verifica del Progetto terapeutico riabilitativo individuale, in collaborazione con il Centro di salute mentale di riferimento;
c) visite psichiatriche;
d) prescrizione, somministrazione e monitoraggio di terapie farmacologiche;
e) colloqui psicologico-clinici;
f) psicoterapia (individuale, di coppia, familiare, di gruppo);
g) interventi terapeutico-riabilitativi, psico-educativi e socio-educativi finalizzati al recupero dell'autonomia personale, sociale e lavorativa;
h) interventi sulla rete sociale formale e informale;
i) collaborazione con i medici di medicina generale.
2. In relazione al livello di intensità assistenziale, l'assistenza residenziale si articola nelle seguenti tipologie di trattamento:
a) trattamenti terapeutico-riabilitativi ad alta intensità riabilitativa ed elevata tutela sanitaria (carattere intensivo), rivolti a pazienti con gravi compromissioni del funzionamento personale e sociale, anche nella fase della post-acuzie. I trattamenti, della durata massima di 18 mesi, prorogabili per ulteriori 6 mesi in accordo con il centro di salute mentale di riferimento, sono erogati nell'ambito di strutture che garantiscono la presenza di personale sanitario e socio-sanitario sulle 24 ore;
b) trattamenti terapeutico-riabilitativi a carattere estensivo, rivolti a pazienti stabilizzati con compromissioni del funzionamento personale e sociale di gravità moderata, che richiedono interventi a media intensità riabilitativa. I trattamenti, della durata massima di 36 mesi, prorogabili per ulteriori 12 mesi in accordo con il centro di salute mentale di riferimento, sono erogati nell'ambito di strutture che garantiscono la presenza di personale socio-sanitario sulle 24 ore;
c) trattamenti socio-riabilitativi, rivolti a pazienti non assistibili nel proprio contesto familiare e con quadri variabili di autosufficienza e di compromissione del funzionamento personale e sociale, che richiedono interventi a bassa intensità riabilitativa. La durata dei programmi è definita nel Progetto terapeutico riabilitativo individuale. In considerazione del diverso impegno assistenziale necessario in relazione alle condizioni degli ospiti, le strutture residenziali socio-riabilitative possono articolarsi in più moduli, differenziati in base alla presenza di personale sociosanitario nell'arco della giornata.
3. Nell'ambito dell'assistenza semiresidenziale il Servizio sanitario nazionale garantisce trattamenti terapeutico-riabilitativi erogati da équipe multiprofessionali in strutture attive almeno 6 ore al giorno, per almeno cinque giorni la settimana.
4. I trattamenti residenziali terapeutico-riabilitativi intensivi ed estensivi di cui al comma 2, lettere a) e b) sono a totale carico del Servizio sanitario nazionale. I trattamenti residenziali socio-riabilitativi di cui al comma 2, lettera c) sono a carico del Servizio sanitario nazionale per una quota pari al 40 per cento della tariffa giornaliera. I trattamenti semiresidenziali terapeutico-riabilitativi di cui al comma 3 sono a totale carico del Servizio sanitario nazionale.
5. Ai soggetti cui sono applicate le misure di sicurezza del ricovero in ospedale psichiatrico giudiziario e dell'assegnazione a casa di cura e custodia sono garantiti trattamenti residenziali terapeutico-riabilitativi a carattere intensivo ed estensivo nelle strutture residenziali di cui alla legge n. 9 del 2012 ed al decreto ministeriale 1 ottobre 2012(residenze per l'esecuzione delle misure di sicurezza). I trattamenti sono a totale carico del Servizio sanitario nazionale.
Art. 34. Assistenza sociosanitaria semiresidenziale e residenziale alle persone con disabilità
1. Nell'ambito dell'assistenza semiresidenziale e residenziale, il Servizio sanitario nazionale garantisce alle persone di ogni età con disabilità fisiche, psichiche e sensoriali, trattamenti riabilitativi mediante l'impiego di metodi e strumenti basati sulle più avanzate evidenze scientifiche, a carattere intensivo, estensivo e di mantenimento previa valutazione multidimensionale, presa in carico e progetto riabilitativo individuale (PRI) che definisca le modalità e la durata del trattamento. I trattamenti residenziali si articolano nelle seguenti tipologie:
a) trattamenti di riabilitazione intensiva rivolti a persone non autosufficienti in condizioni di stabilità clinica con disabilità importanti e complesse, modificabili, che richiedono un intervento riabilitativo pari ad almeno tre ore giornaliere e un elevato impegno assistenziale riferibile alla presenza di personale infermieristico sulle 24 ore; la durata dei trattamenti non supera, di norma, i 45 giorni, a meno che la rivalutazione multidimensionale non rilevi il persistere del bisogno riabilitativo intensivo;
b) trattamenti di riabilitazione estensiva rivolti a persone disabili non autosufficienti con potenzialità di recupero funzionale, che richiedono un intervento riabilitativo pari ad almeno 1 ora giornaliera e un medio impegno assistenziale riferibile alla presenza di personale socio-sanitario sulle 24 ore; la durata dei trattamenti non supera, di norma, i 60 giorni, a meno che la rivalutazione multidimensionale non rilevi il persistere del bisogno riabilitativo estensivo;
c) trattamenti socio-riabilitativi di recupero e mantenimento delle abilità funzionali residue, erogati congiuntamente a prestazioni assistenziali e tutelari di diversa intensità a persone non autosufficienti con disabilità fisiche, psichiche e sensoriali stabilizzate. In considerazione del diverso impegno assistenziale necessario in relazione alla gravità delle condizioni degli ospiti, le strutture residenziali socio-riabilitative possono articolarsi in moduli, differenziati in base alla tipologia degli ospiti:
1) disabili in condizioni di gravità che richiedono elevato impegno assistenziale e tutelare;
2) disabili che richiedono moderato impegno assistenziale e tutelare.
2. I trattamenti di cui al comma 1, lettera a) e b) sono a totale carico del Servizio sanitario nazionale. I trattamenti di cui al comma 1 lettera c), punto 1) sono a carico del Servizio sanitario per una quota pari al 70 per cento della tariffa giornaliera. I trattamenti di cui al comma 1, lettera c), punto 2) sono a carico del Servizio sanitario per una quota pari al 40 per cento della tariffa giornaliera.
3. I trattamenti semiresidenziali si articolano nelle seguenti tipologie:
a) trattamenti di riabilitazione estensiva rivolti a persone disabili non autosufficienti con potenzialità di recupero funzionale, che richiedono un intervento riabilitativo pari ad almeno 1 ora giornaliera; la durata dei trattamenti non supera, di norma, i 60 giorni, a meno che la rivalutazione multidimensionale non rilevi il persistere del bisogno riabilitativo estensivo;
b) trattamenti socio-riabilitativi di recupero e mantenimento delle abilità funzionali residue, erogati congiuntamente a prestazioni assistenziali e tutelari di diversa intensità a persone non autosufficienti con disabilità fisiche, psichiche e sensoriali stabilizzate, anche in laboratori e centri occupazionali.
4. I trattamenti di cui al comma 3, lettera a) sono a totale carico del Servizio sanitario nazionale. I trattamenti di cui al comma 3, lettera b) sono a carico del Servizio sanitario per una quota pari al 70 per cento della tariffa giornaliera.
5. Il Servizio sanitario nazionale garantisce ai soggetti portatori di handicap individuati dall'art. 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, che necessitano di cure specialistiche presso centri di altissima specializzazione all'estero il concorso alle spese di soggiorno dell'assistito e del suo accompagnatore nei casi e con le modalità individuate dal decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 1° dicembre 2000 e dai relativi Accordi sanciti dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano.
Art. 35. Assistenza sociosanitaria semiresidenziale e residenziale alle persone con dipendenze patologiche
1. Nell'ambito dell'assistenza semiresidenziale e residenziale, il Servizio sanitario nazionale garantisce alle persone con dipendenze patologiche, inclusa la dipendenza da gioco d'azzardo, o con comportamenti di abuso patologico di sostanze, ivi incluse le persone con misure alternative alla detenzione o in regime di detenzione domiciliare, previa valutazione multidimensionale, definizione di un programma terapeutico individualizzato e presa in carico, trattamenti terapeutico-riabilitativi e trattamenti pedagogico-riabilitativi, con programmi differenziati per intensità, complessità e durata. I trattamenti includono le prestazioni erogate mediante l'impiego di metodi e strumenti basati sulle più avanzate evidenze scientifiche, necessarie ed appropriate nei seguenti ambiti di attività:
a) accoglienza;
b) attuazione e verifica del programma terapeutico e riabilitativo personalizzato, in collaborazione con il servizio per le dipendenze patologiche (SERT) di riferimento, in accordo con la persona e, per i minori, in collaborazione con la famiglia;
c) gestione delle problematiche sanitarie inclusa la somministrazione ed il monitoraggio della terapia farmacologica;
d) colloqui psicologico-clinici;
e) psicoterapia (individuale, familiare, di coppia, di gruppo);
f) interventi socio-riabilitativi, psico-educativi e socio-educativi finalizzati al recupero dell'autonomia personale, sociale e lavorativa;
g) interventi di risocializzazione (individuali o di gruppo);
h) collaborazione con la rete sociale formale e informale;
i) collaborazione con l'autorità giudiziaria per le persone con misure alternative alla detenzione o in regime di detenzione domiciliare;
j) collaborazione con i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta;
k) collaborazione ed integrazione con i servizi di salute mentale, con riferimento ai pazienti con comorbidità;
l) rapporti con il Tribunale dei minori e adempimenti connessi (relazioni, certificazioni, ecc.)
m) collaborazione e consulenza con le istituzioni scolastiche per l'inserimento e l'integrazione nelle scuole dei minori sottoposti a trattamento.
2. In relazione al livello di intensità assistenziale, l'assistenza residenziale si articola nelle seguenti tipologie di trattamento:
a) trattamenti specialistici, destinati a persone con dipendenza patologica che, per la presenza concomitante di disturbi psichiatrici, o dello stato di gravidanza o di gravi patologie fisiche o psichiche necessitano di trattamenti terapeutici specifici, anche con ricorso a terapia farmacologica e relativo monitoraggio. I trattamenti della durata massima di 18 mesi sono erogati in strutture o moduli che garantiscono la presenza di personale sociosanitario sulle 24 ore;
b) trattamenti terapeutico-riabilitativi destinati a persone con dipendenza patologica, finalizzati al superamento della dipendenza, al miglioramento della qualità della vita e al reinserimento sociale. I trattamenti, della durata massima di 18 mesi, eventualmente prorogabili a seguito di rivalutazione multidimensionale da parte dei servizi territoriali delle dipendenze patologiche, sono rivolti a persone che, anche in trattamento farmacologico sostitutivo, non assumono sostanze d'abuso, e sono erogati nell'ambito di strutture che garantiscono la presenza di personale sulle 24 ore;
c) trattamenti pedagogico-riabilitativi finalizzati al recupero dell'autonomia personale e alla integrazione sociale e lavorativa. I trattamenti, della durata massima di 30 mesi, sono rivolti a persone che non assumono sostanze d'abuso e non hanno in corso trattamenti con farmaci sostitutivi, e sono erogati in strutture che garantiscono la presenza di personale socio-sanitario nell'arco della giornata.
3. I trattamenti residenziali di cui al comma 2 sono a totale carico del Servizio sanitario nazionale.
4. Nell'ambito dell'assistenza semiresidenziale, il Servizio sanitario nazionale garantisce:
a) trattamenti terapeutico-riabilitativi, finalizzati al superamento della dipendenza patologica, al miglioramento della qualità della vita e al reinserimento sociale. I trattamenti, della durata massima di 18 mesi, eventualmente prorogabili a seguito di rivalutazione multidimensionale da parte dei servizi territoriali delle dipendenze patologiche, sono rivolti a persone che, anche in trattamento farmacologico sostitutivo, non assumono sostanze d'abuso, e sono erogati in strutture che garantiscono l'attività per 6 ore al giorno, per almeno cinque giorni la settimana;
b) trattamenti pedagogico-riabilitativi finalizzati al recupero dell'autonomia personale e alla integrazione sociale e lavorativa. I trattamenti, della durata massima di 30 mesi, sono rivolti a persone che non assumono sostanze d'abuso e non hanno in corso trattamenti con farmaci sostitutivi, e sono erogati in strutture che garantiscono l'attività per 6 ore al giorno, per almeno cinque giorni la settimana.
5. I trattamenti semiresidenziali di cui al comma 4 sono a totale carico del Servizio sanitario nazionale.
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j) Permessi orari e congedi per l’assistenza alle persone con handicap
La legge 53 del 8 marzo 2000 (Disposizioni per il sostegno alla maternità e paternità, per il diritto alla cura…) ha portato alcune modifiche alle disposizioni della legge quadro sull’handicap (L. 104/1992). Esse disciplinano, tra l’altro, i permessi per l’assistenza alle persone con handicap. Le disposizioni ivi previste si applicano anche qualora l’altro genitore non ne abbia diritto (es. il padre di un disabile la cui moglie sia casalinga) inoltre si applicano a genitori (anche adottivi o affidatari) e famigliari lavoratori che assistono con continuità e in via esclusiva un parente o un affine handicappato, anche se non convivente, entro il 3^ grado.
E’ persona handicappata colui che presenta una minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva che è causa di difficoltà di apprendimento, di relazione o di integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di svantaggio sociale o di emarginazione.
La legge dispone le seguenti agevolazioni sia per i lavoratori che hanno figli o famigliari con handicap che per i lavoratori essi stessi handicappati:
- permessi mensili di tre giorni, fruibili in maniera continuativa o frazionata, per genitori, parenti o affini entro il 3^ grado che assistono persone handicappate gravi, purché non ricoverate a tempo pieno e conviventi con il lavoratore che richiede il permesso;
- diritto di scelta, ove possibile, della sede di lavoro più vicina al domicilio per genitori o famigliari che assistono con continuità persone handicappate gravi;
- possibilità per il lavoratore handicappato di usufruire di permessi giornalieri (due ore al giorno per un orario di lavoro pari o superiore alle sei ore) o mensili (tre giorni a mese) ed eventualmente possibilità di avere come sede di lavoro la più vicina al proprio domicilio, che non può essere trasferita in altro luogo senza il suo consenso.
Se la persona disabile maggiorenne non convive con i genitori, ma nel nucleo familiare vi sono altre persone in grado di assisterla, non c’è esclusività dell’assistenza. E’ necessario che l’assistenza sia prestata in condizioni di continuità ed esclusività da parte del lavoratore che richiede il permesso.
k) Congedo straordinario (Fonte Guida INPS "I diritti delle persone con disabilità" - Per vedere la guida cliccare qui)
Per l’assistenza di parenti o affini con handicap grave viene previsto anche un congedo straordinario della durata massima di due anni, durante l’arco della vita lavorativa, frazionabile a mesi, a settimane o a giorni.
I lavoratori domestici e quelli a domicilio non hanno diritto al congedo straordinario.
l) Esenzione pagamento ticket sanitari
Possono essere riconosciute esenzioni totali o parziali (per categoria) per invalidi pari o superiori al 57% . Dal 1° gennaio 1994 i farmaci rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale sono stati classificati in fasce (A, B, C ed H). Il Prontuario Terapeutico Nazionale comprende la lista dei medicinali in commercio in Italia. Dal 16 gennaio 2003, le fasce dei farmaci presenti nel Prontuario Terapeutico Nazionale sono state ridotte a tre: fascia A, fascia H e fascia C.
La fascia A comprende i farmaci essenziali e per le malattie croniche, interamente rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale, fatta salva la possibilità per le Regioni di introdurre delle quote di compartecipazione alla spesa (ticket).
I farmaci in fascia H sono di esclusivo uso ospedaliero, pertanto non possono essere venduti ai cittadini dalle farmacie aperte al pubblico, ma possono essere utilizzati in ospedale o essere distribuiti dalle Aziende Sanitarie Regionali.
Nella fascia C rientrano tutti i farmaci che sono completamente a carico del cittadino.
m) Agevolazioni fiscali
E’ prevista la detraibilità o la deducibilità, in sede di dichiarazione dei redditi, delle spese per i contributi per la colf o per l’addetto all’assistenza.
Per ogni figlio con handicap fiscalmente a carico spetta una deduzione dal reddito imponibile.
n) Cooperative di tipo A (servizi a pagamento)
Quando la famiglia del malato ha bisogno di un servizio socio-sanitario od educativo, questo può essere offerto dalle cooperative di tipo “A” che, però, offrono i loro servigi solo a pagamento.
o) Multe autobus – tram - ferrovie
Alle persone con problemi psichici si può applicare la norma dettata dall’art. 2 della legge 24.11.1981 n. 689 che recita:
“Capacità di intendere e volere. Non può essere assoggettato a sanzione amministrativa chi, al momento in cui ha commesso il fatto, non aveva compiuto i diciotto anni o non aveva, in base ai criteri indicati nel codice penale, la capacità d’intendere e di volere, salvo che lo stato di incapacità non derivi da sua colpa o sia stato da lui preordinato.
Fuori dai casi previsti dall’ultima parte del precedente comma, della violazione risponde chi era tenuto alla sorveglianza dell’incapace, salvo che provi di non aver potuto impedire il fatto.”
In caso di ripetute multe tramviarie e ferroviarie è possibile chiederne l’annullamento inviando agli enti preposti le richieste di annullamento unite ad una dichiarazione medica.
p) Diritto alla casa
La legge 104 sull’handicap prevede che vengano riservati alloggi di edilizia residenziale pubblica a persone portatrici di handicap oppure a nuclei familiari tra i cui componenti figurano persone handicappate in situazioni di gravità o con ridotte o impedite capacità motorie.
Il Progetto Obiettivo 98-2000 stabilisce che “i comuni e i loro organi di rappresentanza garantiscono il diritto alla casa anche destinando quote di alloggi di edilizia popolare”.
E’ possibile subentrare nell’alloggio dell’A.T.C. - Agenzia Territoriale per la Casa alla morte del conduttore solo se si è stati conviventi per almeno 3 anni.